风疹

流行病学：

    1.传染源  病人是惟一的传染源，包括亚临床型或隐性感染者，其实际数目比发病者高，因此是易被忽略的重要传染源。传染期在发病前5～7天和发病后3～5天，起病当日和前一日传染性最强。病人口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分离出病毒。

    2.传播途径  一般儿童与成人风疹主要由飞沫经呼吸道传播，人与人之间密切接触也可传染。胎内被感染的新生儿，特别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上，因此通过污染的奶瓶、奶头、衣被、尿布，及直接接触等感染缺乏抗体的医务人员、家庭成员，或者引起婴儿室中传播。胎儿被感染后可引起流产、死产、早产，或有多种先天畸形的先天性风疹。

    3.人群易感性  本病多见于5～9岁儿童。上海1993年春夏风疹暴发流行，发病率高达451.57/10万，其中10～14岁最高，次之为5～9岁。流行期中青年、成人和老人中发病也不少见。我国自20世纪80年代后期至今有多处地方流行。近年用血凝抑制抗体检测法测风疹抗体，杭州报告小儿和成人中抗体阳性率为98%，21岁以上女性100%；上海育龄妇女中为97.5%，北京为99.28%。世界各地抗体情况不一致。6个月以下小儿因母体传来的被动免疫故很少患病。患病后大多有持久免疫。冬春(近年来春夏)发病较多，可在幼儿园、学校、军队中流行。20世纪80年代以来日本、美国，印度、墨西哥、澳大利亚等均有较大流行(图1)。

    英国1978～1979年流行高峰时孕妇流产也最多，对此次流行中分娩的婴儿较长期随访，发现有些症状于生后两三年时才表现出来。这很可能是因为该次暴发时感染了胎儿，引起胎儿先天性风疹。美国近年风疹疫情与图1中1984～1992年相仿。

病因：风疹病毒为RNA病毒，属披膜病毒科(Togaviridae)，是仅限于人类感染的病毒。电镜下多呈球形，直径50～70nm，内有30nm的核心。包膜厚8nm，其表面有很多5～6nm向外突起的结构，含血凝素。病毒颗粒由RNA和一种壳体(衣壳)蛋白(C)和三种包膜蛋白(E1，E2a与E2b)组成。E1和E2具有良好的免疫原性，能引起机体产生中和抗体和血凝抑制抗体。风疹病毒仅一个血清型，与披膜病毒科的60多种病毒无抗原交叉。风疹病毒可在胎盘或胎儿体内(以及出生后数月甚至数年)生存，引起长期、多系统的慢性进行性感染。本病毒可在兔肾、乳田鼠肾、绿猴肾、兔角膜等细胞培养中生长，能凝集鸡、鸽、鹅和人“O”型红细胞。病毒在体外的生活力弱，对紫外线、乙醚、氯仿、甲醛、氯化铯、去氧胆酸钠等均敏感。pH＜6.8和＞8.1均不易生长，pH＜3.0可将其灭活。本病毒不耐热，56℃ 30min、37℃ 1.5h均可将其杀死，4℃保存不稳定，在－60～－70℃可保持活力3个月，干燥冰冻下可保存9个月。

发病机制：患者感染风疹后，风疹病毒首先在上呼吸道黏膜及颈淋巴结复制，然后进入血液循环引起病毒血症，播散至全身淋巴组织引起淋巴结肿大，病毒直接损害血管内皮细胞发生皮疹。目前多认为皮疹是由于风疹病毒所致的抗原抗体复合物引起真皮上层的毛细血管炎症所致。本病病情较轻，病理发现不多，皮肤和淋巴结呈急性、慢性非特异性炎症。风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿、非特异性血管周围浸润、神经细胞变性及轻度脑膜反应，也可于感染十几年后由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎。先天性风疹的发病原理还不太清楚，已知孕妇感染风疹后，风疹病毒可于病毒血症阶段随血流感染胎盘最后感染胎儿。胎盘绒毛膜被感染后有较持久的小血管和毛细血管壁广泛受累的现象。母亲越在孕龄早期被感染风疹，胎儿被感染的机会越多，孕龄第1个月时，10%～50%被感染，第2个月时10%～30%，第3个月时5%～20%，第4个月时1%～5%，以后仍可能有少数胎儿被感染。由于胎儿，特别被风疹病毒感染后的胎儿缺乏细胞免疫功能及不产生干扰素等事实，风疹病毒在体内长期广泛存在，并随胎儿细胞分裂、增生时侵入下一代细胞，不断增生传代，形成持续、多器官的全身感染，并由此产生多样的先天性缺陷症状，故称为先天性风疹综合征。最多见的有白内障、神经性耳聋、先天性心脏病、脑膜脑炎、心肌坏死、间质性肺炎、巨细胞肝炎、肾炎、尿道下裂等。此类新生儿出生后持续排毒数月甚至数年。也有不少生后未出现明显症状，但经血清学检查证明胎内时已被风疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性风疹患儿常有进行性异常免疫反应。

临床表现：潜伏期16～21天，平均18天，学龄前儿童和青少年感染风疹病毒后常有发热、头痛、咽痛、流涕等轻微前驱症状和枕骨下、耳后、颈部淋巴结肿大，约1～2天从面颈部开始出现淡红色斑疹、斑丘疹，24h内蔓延躯干、四肢。皮疹特点是历时短、消失快。躯干部皮疹可融合，四肢皮疹散在不融合。一般第3天皮疹迅速消退，不留痕迹，有时可有轻度脱屑。软腭可见针头大小的红色瘀点，皮疹一出现前驱症即消失，但淋巴结肿大持续时间长，伴触痛，但不化脓。风疹是良性传染病，一般预后良好。并发症少见，有时可并发气管炎、中耳炎、关节痛、紫癜等。孕妇在早期妊娠(4个月内)如患风疹后可致流产、早产、死产及胎儿畸形(先天性风疹综合征)(表1)。

鉴别诊断：风疹患者的皮疹形态介于麻疹与猩红热之间，因此应着重对此三种常见的发热出疹性疾病进行鉴别诊断(表2)。此外，风疹尚需与幼儿急疹、药物疹、传染性单核细胞增多症、肠道病毒感染，如柯萨奇病毒A组中2、4、9、16型及B组中1、3、5型，埃可(ECHO)病毒4、9、16型感染相鉴别。先天性风疹综合征还需与宫内感染的弓形虫病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染相鉴别。此三种胎内感染与先天性风疹有相类似之症状。

治疗：

    1.一般疗法  风疹患者一般症状轻微，不需要特殊治疗。症状较显著者，应卧床休息，流质或半流质饮食。对高热、头痛、咳嗽、结膜炎者可予对症处理。

    2.并发症治疗  脑炎高热、嗜睡、昏迷、惊厥者，应按流行性乙型脑炎的原则治疗。出血倾向严重者，可用肾上腺皮质激素治疗，必要时输新鲜全血。

    3.先天性风疹  自幼即应有良好的护理、教养，医护人员应与病儿父母、托儿所保育员、学校教师密切配合，共同观察病儿生长发育情况，测听力，矫治畸形，必要时采用手术治疗青光眼、白内障、先天性心脏病等。帮助学习生活知识，培养劳动能力，以便使其克服先天缺陷。

    4.药物治疗  除对症治疗外，干扰素、利巴韦林等似有助于减轻病情。

    5.对症处理  隔离病人，卧床休息，多饮水，适当给予退热剂；头痛、关节炎、肌痛则需用止痛药。外用炉甘石洗剂。重症病人可注射丙种球蛋白或成人血清(20～40ml)或减毒活疫苗。孕妇预防风疹至为重要，如接触风疹患者后应即时注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。妊娠早期患者最好终止妊娠或人工流产，以防发生胎儿先天性风疹综合征。我国已有不少地区将儿童及育龄妇女列为免疫保护人群，开展有计划的免疫接种。在我国已制成减毒风疹活疫苗，在全国推广应用，免疫血清抗体阴转率可达95%。有资料表明，未使用国产风疹疫苗以前上海市每年发病在万例以上，近年来发病数字已减为数10例。

预后：风疹预后良好。并发脑膜脑炎、血小板减少所致颅内出血可引起死亡，但仅属偶见。妊娠初3个月内的妇女患风疹，其胎儿可发生先天性风疹，引起死产、早产及各种先天性畸形，预后严重，故必须重视孕妇的预防措施。

预防：因本病症状多轻，一般预后良好，故似不需要特别预防，但先天性风疹危害大，可造成死胎、早产或多种先天畸形，因此预防应着重在先天性风疹。

    1.隔离检疫  病人应隔离至出疹后5天。但本病症状轻微，隐性感染者多，故易被忽略，不易做到全部隔离。一般接触者可不进行检疫，但妊娠期，特别妊娠早期的孕妇在风疹流行期间应尽量避免接触风疹患者。

    2.自动免疫  国际上经过10余年来广泛应用风疹减毒活疫苗，均证明为安全有效，接种后抗体阳转率在95%以上，接种后仅极个别有短期发热、皮疹，淋巴结肿大及关节肿痛等反应，免疫后抗体持久性大多可维持在7年以上。接种对象方面不同国家尚不统一，例如美国主张1岁至青春期的青少年，特别是幼儿园和小学中的儿童为主要免疫对象，因为小儿风疹发病率最多，且可传给孕妇等成人。青春期及成年妇女，也应接种，接种后先天性风疹已明显减少。尽管目前关于风疹疫苗病毒株对人体、胎儿的影响了解得不够，但活疫苗的弱病毒确能通过胎盘感染胎儿畸形，因此孕妇不宜接受此类活疫苗。风疹疫苗早已与麻疹、腮腺炎疫苗联合使用。我国有些地方如上海、武汉、山东早已能制备风疹减毒活疫苗，均可产生较高的抗体阳性率。上海已开始使用风疹减毒活疫苗并将逐步纳入计划免疫执行，重点免疫对象中除小儿外还包括婚前育龄妇女，含高、初中毕业班女生。有关风疹疫苗的保护效果、维持时间等研究还在不断深入。